*** ***
1/ الجنس :
( ) ذكر (
)أنثى
2/العمر :
(
) 15-25 ( ) 25-35 ( )35-45 ( )45-مافوق
3/الحالة الإجتماعية :
( ) متزوج (
) أعزب ( )مطلق
4/المؤهل التعليمي :
( )أمي ( )إبتدائي ( )متوسط (
)ثانوي ( ) جامعي ( )تعليم عائلي
5/ الوظيفة :
(
)لا أعمل ( ) أعمل
6/ مستوى الدخل :
( )2000-5000 ( ) 5000-8000 ( )8000-مافوق لا شئ
7/هل تتعرض للعنف الأسري :
( )نعم (
)لا
إذا كانت الإجابة بنعم ..
8/ ما نوع العنف الذي تتعرض له :
( ) جسدي ( ) نفسي
9/من المعنف لك :
( ) الأم ( )الأب ( )الأخ ( )الأخت
10/ هل بلغت هيئة حقوق الإنسان :
( )نعم ( )لا
11/هل إ تصلت بالإعلام :
( )نعم ( )لا
12/هل إتصلت بمرشد إجتماعي :
( )نعم ( )لا
13 - ما مدى تصديقك لما يعرض بالاعلام من حالات عنف
10 %
20 %
40 %
50 %
اكثر من 50
