[روح تحتضر]

1/ الجنس :
( ) ذكر ( * )أنثى

2/العمر :
( * ) 15-25 ( ) 25-35 ( )35-45 ( )45-مافوق

3/الحالة الإجتماعية :
( ) متزوج ( * ) أعزب ( )مطلق

4/المؤهل التعليمي :
( )أمي ( )إبتدائي ( )متوسط ( )ثانوي ( * ) جامعي ( )تعليم عائلي

5/ الوظيفة :
( )لا أعمل ( * ) أعمل

6/ مستوى الدخل :
( )2000-5000 ( ) 5000-8000 ( )8000-مافوق

ألف ريال بس


7/هل تتعرض للعنف الأسري :
( )نعم ( * )لا

إذا كانت الإجابة بنعم ..
8/ ما نوع العنف الذي تتعرض له :
( ) جسدي ( ) نفسي

9/من المعنف لك :
( ) الأم ( )الأب ( )الأخ ( )الأخت

10/ هل بلغت هيئة حقوق الإنسان :
( )نعم ( )لا

11/هل إ تصلت بالإعلام :
( )نعم ( )لا

12/هل إتصلت بمرشد إجتماعي :
( )نعم ( )لا

13 - ما مدى تصديقك لما يعرض بالاعلام من حالات عنف

10 %
20 %
40 %
50 %
اكثر من 50